Reproduction par un tiers : FIV, don de sperme, dons d’ovules, d’embryons et gestation pour autrui

Santé reproductive et procréation médicalement assistée : un guide pour les patients  

Plus de 5 millions d’enfants sont nés par fécondation in vitro (FIV) dans le monde. La FIV n’est qu’une des nombreuses méthodes de procréation assistée qui peuvent être utilisées pour obtenir une grossesse dans un contexte d’infertilité ou de subfertilité. Depuis la naissance du premier enfant issu de la FIV, Louise Brown, en 1978, un certain nombre de chercheurs ont commencé à étudier les différents impacts de la conception par ces méthodes, tant sur les mères que sur les enfants. Un nombre croissant de demandes suggère que la conception par procréation médicalement assistée (PMA) n’en n’est qu’à ses prémisses. 

INTRODUCTION 

L’expression « reproduction par un tiers » fait donc référence à l’implication d’une personne autre que l’individu ou le couple qui envisage d’élever l’enfant (parent(s) d’intention) dans le processus de reproduction selon l’asrm.  

Cela comprend notamment l’utilisation d’ovules, de sperme ou d’embryons donnés et les accords de portage gestationnel, dans lesquels la grossesse est portée par une personne autre que le ou les parents d’intention.  

La gestation pour autrui, également parfois appelée porteuse gestationnelle traditionnelle, est un type particulier d’arrangement de porteuse gestationnelle où la femme qui porte la grossesse fournit également l’ovule. Sauf indication contraire, le terme porteuse gestationnelle fait référence à une femme qui porte une grossesse, mais qui n’a aucun lien génétique avec le fœtus. 

La reproduction par des tiers peut être socialement, éthiquement et juridiquement complexe. À mesure que le don d’ovules est devenu plus courant, l’impact social et éthique de cette technologie sur les futurs parents, leur progéniture et les donneuses d’ovules elles-mêmes a été reconsidéré. Les accords de gestation pour autrui sont controversés et font ainsi l’objet d’un examen juridique et psychosocial.  

DON DE GAMÈTE 

Les gamètes sont des spermatozoïdes ou bien des ovules. Certains aspects du don de sperme et d’ovules sont les mêmes, d’autres sont plus spécifiques au type de gamète donné.

En général, les donneurs peuvent être soit connus des receveurs, soit anonymes. Il existe différentes considérations pour chaque type de don (connu ou anonyme). Et celles-ci doivent être discutées avec un professionnel de la santé mentale avant le début du traitement.

Par exemple, avec des donneuses d’ovules connus, certains des sujets suggérés incluent comment/quand/si le dire aux enfants/à la famille/à la communauté élargie, les limites de l’implication du donneur dans la vie de l’enfant et les sentiments du ou des futurs parents sur le lien biologique (ou son absence) avec l’enfant. Avec les donneuses anonymes, les sujets suggérés incluent comment/quand/si dire aux enfants/famille/communauté élargie. 

DON D’OVULES 

La première grossesse résultant d’un don d’ovules a été signalée en 1984. Depuis lors, le don d’ovules a aidé de nombreuses personnes aux prises avec l’infertilité à concevoir une famille. Avec le don d’ovules, les futurs parents n’auront un lien génétique avec l’enfant que s’ils apportent le sperme utilisé pour féconder l’ovule. Le don d’ovules nécessite une fécondation in vitro (FIV), car les ovules sont prélevés sur une femme, fécondés en laboratoire et l’embryon résultant est transféré dans l’utérus de la receveuse. Les étapes de base du don d’ovules avec FIV sont décrites ci-dessous.  

• La première étape consiste à trouver une donneuse d’ovules. Il peut s’agir soit d’une personne connue du ou des parents d’intention, soit d’un donneur anonyme. 
• La donneuse prend alors des médicaments pour stimuler ses ovaires à produire plusieurs ovules et les ovules sont collectés. Parfois, pour partager les coûts, les ovules d’un cycle de don d’ovules sont répartis entre plusieurs destinataires. 
• Le sperme du partenaire masculin de la receveuse ou d’un donneur de sperme autre est ensuite utilisé pour féconder ces ovules en laboratoire. 
• Un embryon (œuf fécondé) est alors choisi et transféré dans l’utérus (utérus) de la porteuse prévue. Puis, espérons-le, une grossesse est établie. La porteuse prévue peut être le parent prévu ou une autre femme (porteuse gestationnelle), selon les circonstances. 

Raisons du don d’ovules 

Le don d’ovules est souvent utilisé pour les femmes dont les ovaires ont été enlevés chirurgicalement ou fonctionnent mal.

Un mauvais fonctionnement peut être dû à une ménopause prématurée, à une grave diminution de la réserve ovarienne, à des troubles médicaux ou à une exposition à des toxines comme la chimiothérapie ou la radiothérapie. Le don d’ovules convient également aux femmes nées sans ovaires. 

D’autres utilisations du don d’ovules sont apparues ces dernières années. Il est parfois utilisé pour éviter de transmettre des maladies héréditaires aux enfants d’une femme.

Le don d’ovules est également utilisé pour les femmes qui ont une ovulation normale, mais qui ont des ovules de mauvaise qualité. Par exemple, les femmes qui ont eu plusieurs échecs de cycles de FIV, les femmes en âge de procréer avancé (plus de 38 ans) et les femmes ayant une faible réponse aux médicaments pour la stimulation ovarienne. 

Qui sont les donneuses d’ovules ? 

Il existe plusieurs façons d’obtenir des ovules de donneur :  

• Donneuses d’ovules anonymes : c’est à dire des femmes qui ne sont pas connues du ou des receveurs. Les donneurs peuvent être trouvés par le biais de programmes de don d’ovules ou bien d’agences. 
• Donneuses d’ovules connues (donneuse dirigées) : femmes connues du ou des receveurs. La donneuse est généralement une parente proche ou bien une amie. Dans ces circonstances, le(s) receveur(s) et la donneuse se connaissent déjà et se rencontrent sans programme ou agence intermédiaire.  

Les bénéficiaires doivent être prudents s’ils recrutent des donneuses directement sans avoir recours à un programme intermédiaire ou à une agence de sélection des donneuses d’ovules ou bien sans consulter un avocat. 

• Programmes de FIV : les femmes qui subissent une FIV peuvent accepter de donner leurs ovules excédentaires à des patientes infertiles. Cette source de donneuses est limitée car ce type de don peut être perçu comme coercitif, notamment si les donneuses bénéficient d’une remise financière sur leur propre cycle de FIV. 

Évaluation de la donneuse d’ovules aux Etats-Unis 

Aux Etats-Unis, toutes les donneuses, anonymes et connues, doivent être sélectionnées conformément aux directives les plus récentes de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et de l’ASRM.  

Les donneuses doivent notammment être des adultes légaux dans leur état, et de préférence âgées de 21 à 34 ans. La raison de l’âge minimum est de s’assurer que la donneuse est suffisamment mature pour comprendre et avoir ainsi un véritable consentement éclairé. La limite supérieure s’explique par le fait que les femmes plus jeunes répondent généralement favorablement à la stimulation ovarienne, produisent plus d’ovules et d’embryons de haute qualité avec une plus grande chance d’implantation et ont donc des taux de grossesse plus élevés que les femmes plus âgées. Si la donneuse a plus de 35 ans, les receveurs doivent être informés du risque accru d’avoir un enfant atteint d’une anomalie chromosomique telle que le syndrome de Down et de l’impact de l’âge de la donneuse sur les taux de grossesse. 

Les donneuses anonymes et connues doivent remplir un questionnaire médical détaillé sur leurs antécédents médicaux personnels et familiaux. Ce questionnaire doit notamment inclure des antécédents sexuels détaillés, des antécédents de consommation/d’abus de substances, des antécédents de maladie familiale et des antécédents psychologiques.  

Aux États-Unis, la FDA exige que toutes les donneuses d’ovules soient soumises à un dépistage des facteurs de risque et des preuves cliniques d’infections et de maladies pouvant être transmises aux receveuses ou à la progéniture.  Un professionnel de la santé examine ces antécédents avec la donneuse et procède ensuite à un examen physique complet. 

Pour les donneuses anonymes, le dépistage doit évaluer la motivation de la donneuse à donner ses ovules et donner un aperçu de la personnalité, des passe-temps, de la formation et des objectifs de vie de la donneuse.  

Généralement, chaque donneuse remplit un résultat de test psychométrique écrit avant de rencontrer un MHP. En plus d’examiner le test psychométrique, le MHP a la possibilité d’évaluer davantage la donneuse, de discuter des nombreux problèmes éthiques et psychosociaux complexes qu’elle peut rencontrer et de confirmer que la donneuse est vraiment en mesure de fournir un consentement éclairé pour le don d’ovules. 

Les tests de laboratoire minimum de tous les donneurs doivent inclure le dépistage :

• de la syphilis, des hépatites B et C,
• du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)-1 et du VIH-2,
• de la gonorrhée
• de la chlamydia,
• de l’encéphalopathie spongiforme transmissible humaine
• et un dépistage lorsque d’autres facteurs de risque existent.

Les éclosions d’autres maladies infectieuses peuvent aussi devenir préoccupantes. Par exemple, avec l’émergence du virus Zika, il est recommandé de dépister les facteurs de risque chez les candidates donneuses d’ovules.  

Tous les tests de maladies infectieuses doivent être effectués et notés négatifs dans les 30 jours précédant le don d’ovules. 

Les donneuses doivent avoir une documentation sur leur groupe sanguin et leur statut Rh, leur formule sanguine complète et leur titre de rubéole. Toutes les donneuses doivent aussi subir un dépistage génétique pour identifier si elles sont porteuses de maladies héréditaires. Toutes les donneuses doivent être testées pour la présence d’une mutation de la fibrose kystique (CF) et d’une amyotrophie spinale. 

Des tests supplémentaires peuvent aussi être effectués en fonction de l’origine ethnique des donneuses.

Les donneuses d’origine asiatique, africaine et méditerranéenne doivent subir une électrophorèse de l’hémoglobine comme dépistage du trait drépanocytaire et des thalassémies.

Si la donneuse est d’origine juive ashkénaze, l’analyse de la mutation CF et le dépistage de la maladie de Tay-Sachs, de la maladie de Canavan, de la dysautonomie familiale, de la maladie de Gaucher et d’autres maladies génétiques sont indiqués.

Les donneuses d’origine canadienne-française doivent subir un dépistage de la mutation de la mucoviscidose ainsi que de la maladie de Tay-Sachs.

Un dépistage plus approfondi d’un panel plus large de maladies génétiques est disponible et peut être effectué sur la base des procédures standard des cliniques de fertilité individuelles. 

Évaluation du ou des bénéficiaires 

L’évaluation du ou des receveurs est similaire à celle des couples subissant une FIV de routine. Le médecin doit obtenir des antécédents médicaux complets de la receveuse et de son partenaire (s’il y en a un).  

De plus, l’évaluation de la partenaire féminine comprendra un historique gynécologique complet et un examen physique complet. Elle devrait subir une évaluation de la réserve ovarienne (le cas échéant), du groupe sanguin et du Rh, et des tests de dépistage de la rubéole et du cytomégalovirus (CMV). Elle devrait subir une évaluation de sa cavité utérine avec un hystérosalpingogramme (HSG), un sonohystérogramme (SHG) ou une hystéroscopie. 

Si la receveuse est âgée de plus de 45 ans, une évaluation plus approfondie avec évaluation de la fonction cardiaque, du risque d’hypertension liée à la grossesse et de diabète gestationnel doit être envisagée. Une consultation avec un spécialiste en obstétrique à haut risque est recommandée pour discuter de l’impact de l’âge maternel avancé sur la grossesse. Ainsi que de toute condition médicale pouvant affecter une grossesse. 

L’évaluation du partenaire masculin (s’il y en a un) doit inclure une analyse du sperme, le groupe sanguin et le facteur Rh, et le dépistage des porteurs génétiques, comme indiqué. 

Tous les receveurs prévus (femmes et hommes) doivent subir un dépistage de la syphilis, des hépatites B et C, du VIH-1 et du VIH-2, du virus du Nil occidental et des facteurs de risque du virus Zika. 

Préparation de la donneuse pour le prélèvement d’ovules 

Pour récupérer plusieurs ovules des ovaires de la donneuse, la donneuse doit recevoir une combinaison de médicaments hormonaux pour stimuler le développement de plusieurs ovules dans l’ovaire.

 La gonadotrophine ménopausique humaine (hMG), l’hormone folliculo-stimulante recombinante (r-FSH) ou la FSH (non recombinante) sont des exemples de médicaments utilisés. Ce régime est appelé stimulation ovarienne contrôlée.

Le développement des ovules est contrôlé par échographie et mesure des hormones dans le sang du donneur. D’autres médicaments peuvent inclure un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH-a) ou un antagoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH-ant) pour empêcher la donneuse d’ovuler spontanément (libération prématurée des ovules).

Environ 34 à 36 heures après l’administration du médicament déclencheur et avant que les ovules ne soient libérés, les ovules sont extraits de l’ovaire à l’aide d’une aspiration d’ovocytes transvaginale guidée par échographie. Une sonde à ultrasons, munie d’un guide-aiguille, est insérée dans le vagin. Une aiguille est insérée dans le guide et placée à travers la paroi vaginale dans l’ovaire. Les follicules des ovaires sont ponctionnés un par un et les ovules sont collectés. En laboratoire, les ovules sont évalués quant à leur maturité et les ovules matures sont inséminés avec du sperme (soit le sperme du partenaire masculin, soit le sperme du donneur), qui a été traité en laboratoire.  

Préparation de la receveuse pour le transfert d’embryons 

Dans les cycles où les embryons sont transférés sans être congelés (cycles frais), les cycles de la donneuse et de la receveuse doivent être synchronisés afin que la muqueuse utérine (endomètre) de la receveuse soit prête pour l’embryon lors de son transfert.

Pour les cycles où l’embryon est congelé, les cycles menstruels de la receveuse et de la donneuse n’ont pas besoin d’être synchronisés, mais l’endomètre de la receveuse doit toujours être préparé, à l’aide de médicaments, pour recevoir l’embryon avant que l’embryon ne lui soit transféré. 

Il existe de nombreuses façons de procéder, mais le principe de la préparation hormonale est similaire dans les protocoles individuels. Les femmes dont les ovaires fonctionnent reçoivent une GnRH-a pour supprimer temporairement leur cycle menstruel. Lorsque la donneuse commence à prendre des médicaments pour stimuler ses ovaires, la receveuse reçoit de l’estradiol pour stimuler le développement de l’endomètre. L’estradiol peut être administré sous forme de pilule orale, de patch transdermique ou d’injection. L’échographie et les tests sanguins peuvent être utilisés pour évaluer l’état de préparation de l’endotritum pendant cette période. La receveuse commence généralement la progestérone le lendemain de la réception par la donneuse du médicament déclencheur de l’ovulation. La progestérone provoque des changements spécifiques dans l’endomètre qui permettent à l’embryon de s’implanter. La progestérone peut être administrée par injection intramusculaire, gel vaginal ou comprimé. 

Les embryons sont transférés dans l’utérus de la receveuse, généralement dans les trois à cinq jours suivant la fécondation des ovules en laboratoire. Le transfert d’embryon est réalisé en faisant passer un petit cathéter avec le ou les embryons à travers le col de l’utérus et dans l’utérus. Si le couple receveur a des embryons supplémentaires, ces embryons peuvent être cryoconservés (congelés) et utilisés plus tard dans des tentatives supplémentaires pour obtenir une grossesse. 

 S’il n’y a pas de grossesse, l’œstradiol et la progestérone sont arrêtés. Avec un test de grossesse positif, ces médicaments sont poursuivis pendant le premier trimestre pour soutenir le début de la grossesse.

Taux de grossesse avec don d’ovules 

Le taux de grossesse avec don d’ovules dépend de nombreux facteurs mais généralement pas de l’âge de la receveuse. Les taux de réussite compilés par la Society for Assisted Reproductive Technology (SART) montrent que le taux moyen de naissances vivantes par cycle de don d’ovules était de 46,2% dans l’ensemble (50,4% pour les cycles frais et 38,4% pour les cycles congelés).  

Le risque majeur pour le don d’ovules est les gestations multiples. En 2015, sur les 9 197 cycles aboutissant à un transfert d’embryon, 4 249 ont abouti à une naissance vivante. Parmi ces naissances vivantes, 74 % ont abouti à des naissances vivantes uniques et 25,5 % à des naissances vivantes gémellaires.

La recommandation actuelle pour réduire le risque de gestations multiples est de limiter le nombre d’embryons transférés. La plupart des programmes limiteront le nombre d’embryons transférés à un si le donneur a entre 21 et 37 ans.

Le transfert d’un seul embryon de haute qualité, appelé transfert électif d’embryon unique, aide à minimiser le risque de gestation multiple. 

DON DE SPERME 

L’insémination à l’aide de sperme de donneur est pratiquée depuis plus d’un siècle, bien que les premiers rapports publiés à ce sujet remontent à 1945. Depuis la fin des années 1980, avec l’émergence du VIH, l’insémination par donneur (ID) n’est pratiquée qu’avec du sperme congelé et mis en quarantaine pour permettre le temps de tester les donneurs. Les directives de la FDA et de l’ASRM recommandent que le sperme soit mis en quarantaine pendant au moins six mois avant d’être utilisé. 

Raisons du don de sperme 

Actuellement, le don de sperme est approprié lorsque le partenaire masculin présente de graves anomalies dans son sperme et/ou son système reproducteur, qui peuvent être présentes à la naissance (congénitales) ou se développer plus tard (acquises) et dans d’autres situations. Par exemple : 

• Lorsqu’il n’y a pas de partenaire masculin, comme chez les femmes célibataires qui souhaitent devenir parents ou les couples de lesbiennes qui souhaitent une grossesse, mais qui n’ont pas de partenaire masculin, l’AI est nécessaire pour la grossesse. 

Sélection des donneurs de sperme 

Les donneurs de sperme doivent avoir l’âge légal et idéalement moins de 40 ans pour minimiser les risques potentiels accrus des parents masculins plus âgés. Comme les donneuses d’ovules, les donneurs de sperme peuvent être anonymes ou connus (dirigés). Il est important que les donneurs anonymes et connus subissent le même processus de dépistage et de test initial et périodique, qu’ils soient ou non des partenaires sexuels intimes du receveur. La FDA exige que les donneurs de sperme anonymes et dirigés soient soumis à un dépistage des facteurs de risque et des preuves cliniques d’agents ou de maladies transmissibles. 

Un donneur n’est pas admissible si le dépistage ou les tests révèlent la présence d’une maladie transmissible ou d’un facteur de risque de maladie transmissible. Un questionnaire médical complet pour évaluer la santé d’un donneur et l’examen de ses antécédents médicaux familiaux est l’objectif principal dans la sélection d’un donneur.

Une attention particulière est accordée aux antécédents personnels et sexuels du donneur potentiel afin d’exclure les hommes qui présentent un risque élevé de maladies transmissibles, notamment le VIH, l’hépatite et d’autres maladies sexuellement transmissibles.

Une histoire médicale familiale est obtenue pour au moins deux générations de membres de la famille. Les donneurs potentiels doivent subir un examen physique avec dépistage des anomalies physiques visibles, ainsi que des tests de dépistage des maladies sexuellement transmissibles. L’analyse sanguine de routine comprend la documentation du groupe sanguin du donneur.

Les réglementations actuelles de la FDA exigent que les tests de dépistage des maladies infectieuses soient effectués dans les sept jours suivant tous les dons de sperme. Les spermatozoïdes sont recueillis par masturbation, concentrés en petits volumes de spermatozoïdes mobiles et congelés ou cryoconservés jusqu’à leur utilisation.

Pour les donneurs, des tests de dépistage de la syphilis, de la chlamydia, de la gonorrhée, du VIH-1, du VIH2, du virus T-lymphotrope humain (HTLV)-I et HTLV-II, du CMV, de l’antigène de surface de l’hépatite B et des anticorps de l’hépatite C sont effectués avant le don et par la suite doit avoir lieu tous les six mois, conformément aux directives de la FDA.

Bien que la FDA exempte les donneurs de sperme dirigés de l’exigence de retest de six mois, l’ASRM recommande que les donneurs dirigés soient retestés tout comme les donneurs anonymes sont retestés. Des tests génétiques complets peuvent être peu pratiques. Cependant, à l’heure actuelle, les tests génétiques ethniques sont la norme dans la plupart des banques de sperme. 

Il est recommandé que tous les donneurs de sperme, anonymes et dirigés, aient une évaluation psychologique et des conseils par un MHP. L’évaluation doit rechercher tous les risques psychologiques et évaluer la coercition financière et émotionnelle. Le donneur doit discuter de ses sentiments concernant la divulgation de son identité et de ses projets de contacts futurs. Des tests psychologiques peuvent être effectués, si nécessaire. 

Le donneur de sperme doit subir une analyse de sperme et l’échantillon de test doit être congelé et décongelé pour évaluation. La sensibilité des spermatozoïdes aux dommages causés par la congélation varie selon les individus, ainsi que parmi les échantillons d’un donneur donné. Les donneurs sont considérés si l’échantillon de sperme après décongélation répond aux normes minimales. En général, les échantillons doivent contenir un minimum de 20 à 30 millions de spermatozoïdes mobiles (en mouvement) par millilitre après décongélation. La motilité après décongélation est généralement de l’ordre de 25 % à 40 %. 

La procédure d’insémination 

Avant de procéder à l’insémination, les receveuses doivent être évaluées minutieusement pour les causes de l’infertilité avec des antécédents médicaux complets et un examen physique (pour les deux partenaires, s’ils sont présents). Il est recommandé que la femme documente l’ovulation avec un kit de prédiction de l’ovulation ou un historique d’intervalles menstruels réguliers. En plus d’un examen pelvien, un HSG ou un SHG salin indiquera la forme de la cavité utérine et si les trompes de Fallope sont ouvertes. 

L’insémination peut être chronométrée en fonction du cycle naturel de la femme ou de concert avec un cycle d’induction de l’ovulation et doit avoir lieu près du moment de l’ovulation. La procédure est relativement simple et est effectuée dans le bureau du clinicien. La femme est placée sur la table d’examen comme si elle se préparait à un examen pelvien. Le médecin ou l’infirmière place ensuite le spéculum dans le vagin pour visualiser le col de l’utérus. L’échantillon de sperme est aspiré dans un cathéter d’insémination attaché à une seringue. Le cathéter est passé à travers le col de l’utérus et un échantillon de sperme lavé est placé dans la cavité utérine. Cela permet à une concentration plus élevée de spermatozoïdes d’atteindre la cavité utérine et les trompes de Fallope, où se produit la fécondation.

Taux de grossesse 

Les taux de grossesse avec insémination par donneur dépendent de nombreux facteurs. Y compris l’âge de la receveuse et si la receveuse a d’autres facteurs d’infertilité féminine tels que l’endométriose, une maladie des trompes ou un dysfonctionnement ovulatoire.

DON D’EMBRYON 

Le don d’embryons est une procédure qui permet aux embryons créés par des personnes suivant un traitement de fertilité d’être transférés à d’autres patientes infertiles pour les aider à obtenir une grossesse.  

Les raisons d’avoir recours à un don d’embryon comprennent l’infertilité incurable qui implique les deux partenaires, l’infertilité incurable chez une femme célibataire ou une femme sans partenaire masculin, une perte de grossesse récurrente que l’on pense être liée à des facteurs embryonnaires et des troubles génétiques affectant un ou les deux partenaires. 

Le processus de don d’embryons nécessite que le ou les receveuses subissent le dépistage médical et psychologique approprié recommandé pour tous les cycles de donneur de gamètes. De plus, la partenaire féminine subit une évaluation de sa cavité utérine, puis son endomètre est préparé avec de l’œstrogène et de la progestérone en prévision d’un transfert d’embryon. 

Aux États-Unis, le don d’embryons doit respecter les directives de la FDA en matière de sélection des donneurs. Dans le cas d’embryons qui ont été créés précédemment, la FDA recommande (mais n’exige pas) que la ou les personnes qui ont créé ces embryons subissent le dépistage et les tests requis pour tous les donneurs d’ovules et de sperme. Pour les embryons créés spécifiquement pour le don, les donneurs de sperme et d’ovules doivent être sélectionnés et testés comme tout autre donneur de sperme et d’ovules qui ne sont pas des partenaires sexuels intimes des receveurs. 

Le don d’embryons peut être un processus controversé d’un point de vue éthique et juridique. Il est primordial que le consentement éclairé et les conseils soient fournis aux donneurs d’embryons et au(x) receveur(s) pour résoudre les problèmes potentiels que le don d’embryons pourrait soulever. De plus, en raison de l’absence de lois explicites concernant le don d’embryons, toutes les parties doivent consulter un conseiller juridique concernant un accord préalable à la donation et si la reconnaissance de la filiation par les tribunaux est nécessaire pour le(s) parent(s) d’intention. 

La grossesse après don d’embryons dépend de la qualité des embryons congelés, de l’âge de la femme qui a fourni les ovules et du nombre d’embryons transférés. En 2014, 1 200 cycles de don d’embryons ont été initiés aux États-Unis ; et 36,4 % de ces cycles ont abouti à une naissance vivante ( www.sart.org ). 

Accords de portage gestationnel 

La gestation pour autrui est un type d’arrangement gestationnel-porteur dans lequel une femme est inséminée avec du sperme pour devenir enceinte d’une ou d’autres personnes. Une mère porteuse fournit à la fois l’ovule et porte la grossesse ; elle a un lien génétique avec le fœtus qu’elle pourrait porter. 

Les accords de maternité de substitution sont souvent controversés et peuvent être compliqués à la fois juridiquement et psychologiquement.  

En revanche, une porteuse gestationnelle typique est une femme qui porte une grossesse à partir d’un ou plusieurs embryons créés par le ou les parents d’intention, en utilisant leur propre sperme ou un ovule donné. Une porteuse gestationnelle typique n’a aucun lien génétique avec le fœtus qu’elle portera. 

Bien que les arrangements de porteuse gestationnelle nécessitent une FIV et pas les arrangements de maternité de substitution, il est plus courant aux États-Unis d’utiliser des porteuses gestationnelles ; la maternité de substitution est rare et illégale dans de nombreux États. 

L’utilisation d’une porteuse gestationnelle est un processus complexe à la fois sur le plan médical et émotionnel qui nécessite une évaluation minutieuse par des professionnels de la santé et des professionnels du droit pour s’assurer que la procédure est satisfaisante à la fois pour le porteur et les parents d’intention. 

Raisons d’utiliser une porteuse gestationnelle 

Souvent, une porteuse gestationnelle est utilisée lorsqu’une femme a des ovaires fonctionnant normalement mais n’a pas d’utérus. Les femmes qui sont nées sans utérus (agénésie müllérienne) ou qui ont subi une hystérectomie sont des candidates évidentes. D’autres candidats incluent les femmes qui sont nées avec des anomalies de l’utérus (anomalies müllériennes congénitales), telles qu’un utérus en forme de T ou hypoplasique, et/ou qui ont des antécédents d’infertilité ou de fausses couches à répétition. Les femmes avec des tissus cicatriciels incurables dans leur utérus sont également candidates. 

Une porteuse gestationnelle peut également être utilisé pour les femmes ayant une condition médicale qui rend la grossesse dangereuse. Des exemples de conditions médicales qui peuvent inciter à l’utilisation d’une porteuse gestationnelle comprennent :

• les maladies cardiaques graves,
• le lupus érythémateux disséminé,
• les antécédents de cancer du sein,
• les maladies rénales graves,
• la mucoviscidose,
• le diabète sucré grave
• et les femmes qui ont des antécédents de prééclampsie grave avec syndrome HELLP (Hémolyse, Enzymes hépatiques élevées et Faible numération plaquettaire). 

Sélection d’une mère porteuse gestationnelle 

Les mères porteuses gestationnelles sont connues des futurs parents. Il peut s’agir de parents ou d’amis qui se portent volontaires pour porter la grossesse. D’autres sont trouvés par le biais d’agences spécialisées dans le recrutement de femmes pour devenir femmes porteuses gestationnelles. Les porteuses doivent être âgés d’au moins 21 ans et avoir accouché d’un enfant né vivant à terme.

L’utilisation d’une porteuse plus âgée est difficile car les complications de la grossesse, en particulier l’hypertension ou le diabète gestationnel, sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes âgées. Lorsque l’on envisage une porteuse gestationnelle plus âgée, il est important de tenir compte de son état de santé général et de dépister les conditions médicales sous-jacentes qui pourraient compliquer une grossesse. Une porteuse gestationnelle plus âgée et ses parents d’intention doivent être informés du risque obstétrical. 

Évaluation des parents d’intention et de la mère porteuse gestationnelle 

Les futurs parents doivent subir un historique médical complet et un examen physique. Une analyse du sperme doit être obtenue pour le partenaire masculin et une évaluation de la fonction ovarienne doit être effectuée pour la partenaire féminine. 

La mère porteuse gestationnelle doit subir un historique médical complet comprenant des antécédents obstétricaux détaillés, un historique du mode de vie et un examen physique. Elle devrait avoir une évaluation de sa cavité utérine avec HSG, SHG ou hystéroscopie. 

Le dépistage des maladies infectieuses pour la syphilis, la gonorrhée, la chlamydia, le CMV, le VIH et l’hépatite B et C doit être effectué sur les futurs parents et la mère porteuse gestationnelle. La mère porteuse doit également faire l’objet d’un dépistage de l’immunité contre la rubéole, la rubéole et la varicelle. De plus, son groupe sanguin et son facteur Rh doivent être notés. D’autres dépistages peuvent être nécessaires dans les zones d’éclosion d’infections, telles que le virus Zika. Vérifiez auprès du CDC et de l’OMS pour obtenir des informations sur des zones et des infections spécifiques.  

Counseling de la mère porteuse gestationnelle et des parents d’intention 

Les conseils aux porteuses gestationnelles visent à donner à la porteuse une compréhension claire de l’impact psychologique et des problèmes potentiels liés à la grossesse. Avec l’aide d’un spécialiste, la porteuse gestationnelle (et son partenaire, s’il y en a un) devrait explorer la gestion d’une relation avec les futurs parents, faire face à l’attachement au fœtus et l’impact d’un arrangement de porteuse gestationnelle sur ses enfants et ses relations avec son partenaire, ses amis et ses employeurs.

Les futurs parents devraient explorer leur capacité à maintenir une relation respectueuse avec la mère porteuse. La mère porteuse et les futurs parents doivent rencontrer un spécialiste de la gpa pour discuter du type de relation qu’ils aimeraient avoir et des attentes qu’ils ont concernant une éventuelle grossesse. Cela comprend une discussion sur le nombre d’embryons à transférer.  

Considérations légales 

La reproduction par des tiers implique plusieurs problèmes juridiques. Un consentement écrit doit être obtenu pour toute procédure. Dans les situations de donneurs connus de sperme ou d’ovules, il est conseillé aux deux donneurs, ainsi qu’aux futurs parents, d’avoir un conseiller juridique distinct et de signer un contrat légal qui définit les obligations financières et les droits du donneur en ce qui concerne les gamètes donnés. 

Dans le cas du don d’embryons, en l’absence de statuts définissant les droits et devoirs, une convention préalable à la donation et une détermination judiciaire de filiation sont proposées préalablement à la réalisation du don. 

Avec les accords de portage gestationnel, les contrats légaux, en plus de délimiter les obligations financières, peuvent inclure des détails concernant le comportement attendu du porteur pour assurer une grossesse en bonne santé, des tests de diagnostic prénatal, et accords concernant la réduction fœtale ou l’avortement en cas de grossesse multiple ou de présence d’anomalies fœtales.  

Enfin, de nombreux Etats autorisent une déclaration de filiation avant la naissance de l’enfant, ce qui évite la nécessité d’une procédure d’adoption. Étant donné que les lois concernant la reproduction par des tiers sont soit inexistantes, soit différentes d’un État à l’autre, il est conseillé à tous les couples de consulter un avocat connaissant le droit de la reproduction dans leur ou leurs États. 

Les donneuses et receveuses potentiels doivent également être informés que les lois peuvent changer et que l’anonymat ne peut être garanti à l’avenir. Il y a des mouvements pour éliminer le don anonyme dans de nombreux pays, et certains ne le permettent plus. Des défis supplémentaires peuvent être rencontrés lorsque le don d’un tiers ou les accords de porteuse gestationnelle traversent les frontières internationales. 

CONCLUSION 

La procréation par un tiers offre à de nombreux couples la possibilité de réaliser leur rêve d’avoir un enfant. La nature globale du dépistage et des conseils pour toutes les parties est conçue pour répondre aux besoins de toutes les parties concernées. Comme la reproduction par des tiers est plus largement utilisée, il continue d’y avoir une compréhension plus large des questions éthiques, morales et juridiques impliquées. L’objectif des médecins et des avocats spécialisés en droit de la reproduction est de permettre à ce processus d’avancer le plus harmonieusement possible et d’aider les individus à atteindre leurs objectifs de parentalité. 

GLOSSAIRE