Infertilité masculine : comprendre les causes, diagnostics et solutions

L’infertilité masculine est reconnue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une maladie du système reproducteur, touchant près de 17,5 % de la population mondiale (OMS, 2023). En France, selon Santé publique France, environ un couple sur huit consulte pour des difficultés de conception. Contrairement à une idée reçue, l’origine de l’infertilité n’est pas uniquement féminine : dans 50 % des cas, elle est masculine seule ou mixte (Inserm).

L’infertilité masculine correspond à l’ensemble des situations où la qualité ou la quantité des spermatozoïdes ne permet pas la fécondation. Ses causes sont multiples :

• Médicales (anomalies génétiques, troubles hormonaux, maladies infectieuses)
• Environnementales (perturbateurs endocriniens, tabac, surpoids)
• Inexpliquées, représentant jusqu’à 25 % des cas (Assurance Maladie).

Ce phénomène, en augmentation, soulève des enjeux médicaux, environnementaux et sociétaux. L’objectif de cet article est d’apporter un éclairage complet sur les causes, les méthodes de diagnostic, les traitements disponibles et les perspectives de recherche liées à l’infertilité masculine.

Qu’est-ce que l’infertilité masculine ?

L’infertilité masculine se définit comme l’incapacité d’un homme à féconder un ovocyte malgré des rapports sexuels réguliers et non protégés pendant au moins 12 mois (critère OMS). Elle se distingue de la stérilité masculine, qui désigne une impossibilité totale et définitive de procréer, par exemple en cas d’absence congénitale de spermatozoïdes.

Selon l’Inserm, environ 15 % des couples en âge de procréer rencontrent des difficultés de conception. Dans un cas sur deux, un facteur masculin est impliqué, seul ou associé à un facteur féminin. En France, cela représente près de 3,3 millions de personnes concernées (Santé publique France, 2022).

Les troubles de la fertilité masculine sont généralement liés à :

• une anomalie de la production spermatique (quantité ou qualité),
• une perturbation de la fonction hormonale (ex. déficit en testostérone),
• ou encore une altération anatomique (obstruction des canaux, varicocèle).

La prise en charge repose toujours sur une évaluation conjointe du couple, car l’infertilité est un problème partagé et multifactoriel. Le bilan masculin est systématiquement complété par une étude de la fertilité féminine pour établir une stratégie médicale cohérente.

Quelles sont les causes de l’infertilité masculine ?

L’infertilité masculine peut résulter de multiples facteurs. Les études récentes montrent qu’environ 25 % des cas sont liés à une cause masculine exclusive, 25 % à une cause féminine, 25 % à une combinaison mixte, et 25 % restent inexpliqués (Assurance Maladie).

Causes médicales de l’infertilité masculine

1. Anomalies spermatiques
   • Azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat, retrouvée chez environ 1 % des hommes et jusqu’à 10 à 15 % des hommes infertiles.
   • Oligospermie : nombre de spermatozoïdes inférieur à la normale (moins de 15 millions/ml selon l’OMS).
   • Asthénospermie : mobilité réduite, ce qui empêche les spermatozoïdes d’atteindre l’ovocyte.
   • Tératospermie : anomalies morphologiques affectant la fécondation.
2. Troubles hormonaux
   • Hypogonadisme (déficit en testostérone).
   • Dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire (FSH, LH).
3. Anomalies génétiques
   • Microdélétions du chromosome Y (5 à 20 % des azoospermies).
   • Mutation du gène NR5A1, impliquée dans environ 4 % des cas d’infertilité masculine sévère (Institut Pasteur).
   • Klinefelter (syndrome génétique touchant 1/600 garçons, souvent associé à une azoospermie).
4. Causes infectieuses ou anatomiques
   • Séquelles d’oreillons (orchite post-infectieuse).
   • Varicocèle (dilatation des veines testiculaires, retrouvée dans 15 % des cas d’infertilité masculine).
   • Obstructions des voies génitales (congénitales ou acquises).

Causes environnementales et liées au mode de vie

Les facteurs environnementaux jouent un rôle croissant dans la baisse de la fertilité masculine, confirmée par la chute de plus de 50 % du nombre moyen de spermatozoïdes entre 1973 et 2018 en Europe et en Amérique du Nord (Levine et al., Human Reproduction Update, 2017).

• Perturbateurs endocriniens : bisphénols, phtalates, pesticides.
• Tabac : réduit la mobilité spermatique et altère l’ADN.
• Alcool : diminue la testostérone et augmente les anomalies spermatiques.
• Obésité et surpoids : associés à un déficit hormonal et à des altérations du sperme.
• Stress chronique : perturbations hormonales et baisse de la spermatogenèse.
• Température élevée : port prolongé d’ordinateurs sur les genoux, saunas fréquents.

Infertilité inexpliqué

Dans 10 à 25 % des cas, aucun facteur clairement identifié n’explique l’absence de conception malgré un bilan complet.
Les recherches actuelles explorent notamment :

• le rôle du microbiote masculin,
• des anomalies épigénétiques,
• ou des altérations fines de l’ADN spermatique non détectables par les examens classiques.

🔎 Tableau comparatif des principales causes d’infertilité masculine

Type de cause	Exemple	Prévalence estimée	Impact principal
Médicale	Azoospermie	10-15 % des hommes infertiles	Absence totale de spermatozoïdes
Médicale	Varicocèle	15 % des cas	Altération de la spermatogenèse
Génétique	Microdélétions Y	5-20 % des azoospermies	Infertilité sévère
Environnementale	Tabac	30 % des hommes infertiles sont fumeurs	Baisse mobilité et ADN altéré
Environnementale	Obésité	>20 % des hommes infertiles	Baisse testostérone, spermatogenèse réduite
Inexpliquée	Infertilité idiopathique	10-25 %	Aucune cause identifiée

Comment diagnostiquer l’infertilité masculine ?

Le diagnostic de l’infertilité masculine repose sur un ensemble d’examens standardisés visant à évaluer la quantité, la qualité et la fonctionnalité des spermatozoïdes. Mais aussi l’équilibre hormonal et l’intégrité des organes reproducteurs.

Le spermogramme : examen de référence

Le spermogramme est l’examen de base. Il analyse les caractéristiques du sperme selon les normes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2021).
Il permet de mesurer :

• Volume de l’éjaculat : ≥ 1,4 ml.
• Concentration spermatique : ≥ 16 millions/ml.
• Mobilité progressive : ≥ 30 %.
• Vitalité : ≥ 54 %.
• Formes normales (morphologie) : ≥ 4 %.

⚠️ Un seul spermogramme ne suffit pas : il doit être répété après au moins 3 mois, durée d’un cycle complet de spermatogenèse.

Examens complémentaires

• Spermocytogramme : étude morphologique détaillée des spermatozoïdes.
• Test de migration-survie (TMS) : mesure la proportion de spermatozoïdes capables de survivre et de migrer après mise en culture.
• Étude de fragmentation de l’ADN spermatique : utile dans certains cas d’échecs répétés de FIV ou fausses couches précoces.

Bilan hormonal

Un bilan hormonal sanguin est souvent prescrit, incluant :

• FSH (hormone folliculo-stimulante) : régule la spermatogenèse.
• LH (hormone lutéinisante) : stimule la production de testostérone.
• Testostérone totale et libre : hormone clé de la fertilité masculine.
• Prolactine et estradiol dans certains cas.

Ces dosages permettent d’identifier un déficit androgénique ou une atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

Imagerie et examens spécialisés

• Échographie testiculaire et doppler : détecte une varicocèle, une obstruction ou une anomalie structurelle.
• IRM hypophysaire : en cas de suspicion de tumeur hypophysaire affectant la sécrétion hormonale.
• Biopsie testiculaire : utile pour distinguer une azoospermie obstructive (blocage mécanique) d’une azoospermie sécrétoire (défaut de production).

Bilan génétique

Dans les azoospermies et oligospermies sévères, un bilan génétique est recommandé :

• Caryotype (ex. syndrome de Klinefelter, 47,XXY).
• Recherche de microdélétions du chromosome Y.
• Étude des gènes impliqués dans la spermatogenèse (NR5A1, CFTR pour agénésie des canaux déférents).

Prise en charge conjointe du couple

Il est essentiel de rappeler que l’infertilité est évaluée dans le cadre du couple. Le bilan masculin est systématiquement complété par un bilan féminin (réserve ovarienne, perméabilité tubaire, fonction hormonale) afin d’orienter vers la stratégie thérapeutique la plus adaptée.

Infertilité masculine : quels sont les traitements disponibles ?

La prise en charge de l’infertilité masculine dépend de la cause identifiée. Les solutions vont des traitements médicaux simples à des techniques sophistiquées de procréation médicalement assistée (PMA), voire, dans certains cas, à la GPA (Gestation Pour Autrui).

Traitements médicaux et chirurgicaux

1. Traitements hormonaux
   • Indiqués en cas d’hypogonadisme ou de déséquilibre de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
   • Exemple : administration de gonadotrophines (hCG, FSH) pour relancer la spermatogenèse.
2. Antibiotiques et anti-inflammatoires
   • Utilisés dans les infections génitales chroniques (prostatite, orchi-épididymite).
3. Chirurgie
   • Varicocèle : correction chirurgicale permettant une amélioration de la spermatogenèse dans 30 à 40 % des cas.
   • Obstruction canalaire : microchirurgie reconstructive pour rétablir la perméabilité.

Procréation médicalement assistée (PMA)

Lorsque les traitements médicaux ou chirurgicaux ne suffisent pas, la PMA constitue la principale option :

• Insémination intra-utérine (IIU)
  Indiquée en cas d’anomalies légères (mobilité réduite, nombre légèrement diminué).
• Fécondation in vitro (FIV)
  Permet de mettre en contact ovocytes et spermatozoïdes en laboratoire.
  Taux de réussite : environ 25 % par cycle en France (Agence de la biomédecine).
• FIV avec ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde)
  Technique indiquée dans les infertilités sévères (oligospermie extrême, azoospermie avec spermatozoïdes testiculaires).
  Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte.
• Don de sperme
  Solution en cas d’absence totale de spermatozoïdes (azoospermie non récupérable).
  En France, le don est anonyme et gratuit (CECOS).

La gestation pour autrui (GPA)

Dans les situations les plus complexes, lorsque l’homme est porteur d’un facteur d’infertilité irréversible et que la conjointe présente aussi une impossibilité de mener une grossesse (ex. absence d’utérus, pathologies graves), la GPA peut constituer une alternative.

• En France : la GPA est interdite par l’article 16-7 du Code civil.
• À l’étranger : certains pays comme les États-Unis (Californie, Illinois, Nevada), le Canada ou la Grèce l’autorisent sous un cadre juridique strict.
• Concrètement : l’homme fournit ses spermatozoïdes (directement ou via ICSI), féconde les ovocytes (de la partenaire ou d’une donneuse), et l’embryon est porté par une mère porteuse.

La gestation pour autrui permet ainsi à certains hommes infertiles de devenir pères biologiques malgré une infertilité sévère, mais elle soulève des enjeux éthiques et légaux qui varient fortement selon les pays.

🔎 Tableau comparatif des traitements de l’infertilité masculine

Solution	Indication principale	Taux de réussite estimé	Limites
Médicaments hormonaux	Hypogonadisme	Amélioration si cause endocrine	Peu efficaces si anomalies génétiques
Chirurgie varicocèle	Varicocèle symptomatique	30-40 % d’amélioration spermatique	Risque de récidive
FIV classique	Infertilité modérée	20-25 % par cycle	Moins efficace si sperme très altéré
ICSI	Oligospermie sévère / azoospermie	25-35 % par cycle	Nécessite laboratoire spécialisé
Don de sperme	Absence de spermatozoïdes récupérables	Variable (≈30 % par cycle)	Pas de filiation biologique masculine
GPA (à l’étranger)	Infertilité masculine sévère + impossibilité féminine de porter	>60 % dans les États US favorables	Illégale en France, coûts élevés

Prévention de l’infertilité et hygiène de vie

Si certaines causes d’infertilité masculine sont génétiques ou anatomiques et donc difficilement évitables, une part significative est liée au mode de vie et à l’environnement. Adopter des mesures préventives permet non seulement d’améliorer la fertilité mais aussi de limiter les risques d’aggravation.

Tabac et substances toxiques

Le tabac réduit la concentration spermatique de 20 % en moyenne et augmente la proportion de spermatozoïdes anormaux (Inserm). La consommation de cannabis et de drogues récréatives est également associée à une baisse de mobilité et à des dommages de l’ADN spermatique.
👉 L’arrêt du tabac et des substances est fortement recommandé dès le projet de conception.

Alcool et alimentation

Une consommation excessive d’alcool entraîne une diminution de la testostérone et une augmentation des anomalies spermatiques.
L’alimentation joue un rôle essentiel :

• Les antioxydants (vitamine C, E, zinc, sélénium) favorisent la qualité du sperme.
• Une alimentation riche en fruits, légumes et acides gras oméga-3 améliore la mobilité spermatique.
• À l’inverse, les régimes riches en graisses saturées et en sucres raffinés sont associés à une baisse de la fertilité.

Poids et activité physique

L’obésité est corrélée à une baisse de testostérone et à des troubles de la spermatogenèse. Selon une étude publiée dans Human Reproduction (2018), les hommes obèses présentent un risque d’infertilité multiplié par 1,5 par rapport aux hommes de poids normal.
👉 Une activité physique régulière (30 minutes, 5 fois par semaine) améliore le profil hormonal et la qualité du sperme, à condition d’éviter le surentraînement intensif.

Stress et sommeil

Le stress chronique perturbe l’axe hypothalamo-hypophysaire et peut réduire la production de testostérone. Le manque de sommeil est également lié à une baisse de concentration spermatique.
👉 Techniques de relaxation (méditation, yoga, cohérence cardiaque) et hygiène du sommeil (7 à 8 heures par nuit) sont des leviers efficaces.

Température et environnement

La spermatogenèse est optimale à une température légèrement inférieure à celle du corps (≈34 °C). Toute élévation chronique peut altérer la fertilité :

• exposition prolongée à la chaleur (saunas, bains chauds fréquents),
• port d’ordinateurs portables sur les genoux,
• sous-vêtements trop serrés.

Perturbateurs endocriniens

Les pesticides, phtalates et bisphénols sont de plus en plus impliqués dans le déclin de la fertilité masculine. Une méta-analyse publiée en 2023 dans Environmental Health Perspectives confirme leur rôle dans la baisse de la concentration et de la mobilité des spermatozoïdes.
👉 Limiter l’exposition : privilégier une alimentation bio quand possible, éviter le plastique chauffé au micro-ondes, réduire l’usage de produits cosmétiques contenant parabènes ou phtalates.

📌 En résumé, de simples ajustements du mode de vie peuvent significativement améliorer la fertilité masculine, surtout lorsqu’ils sont mis en place plusieurs mois avant le projet parental (un cycle complet de spermatogenèse dure environ 74 jours).

Perspectives et recherche

Les avancées scientifiques offrent de nouvelles pistes pour améliorer la prise en charge de l’infertilité masculine :

• IA et spermogrammes : l’intelligence artificielle permet déjà d’analyser automatiquement la morphologie et la mobilité des spermatozoïdes, avec une précision supérieure aux méthodes manuelles.
• Thérapies géniques et cellules souches : des recherches visent à restaurer la spermatogenèse chez les hommes atteints d’azoospermie génétique.
• Cryoconservation préventive : de plus en plus de jeunes hommes exposés à des traitements toxiques (cancers, chimiothérapie) conservent leur sperme pour préserver leur fertilité future.
• Médecine régénérative : les travaux sur la culture de gamètes in vitro ouvrent la voie, à long terme, à la création de spermatozoïdes fonctionnels en laboratoire.

👉 Ces innovations ne sont pas toutes disponibles en pratique clinique, mais elles dessinent des solutions d’avenir pour des hommes jusque-là considérés comme infertiles.

👉 Le message central : l’infertilité masculine n’est pas une fatalité. Une prise en charge précoce, rigoureuse et pluridisciplinaire augmente considérablement les chances de réussite d’un projet parental.